? 翔洋法律事務所 公式ホームページ　破産・免責申立書書式例

【東京地方裁判所の場合の書式例】

破産・免責申立書

印紙　１５００円
郵　　券

平成　　年　　月　　日

（ふりがな）
申立人氏名：
（ふりがな）
（旧姓　　　：旧姓で借入した場合のみ）
生年月日：
明・大・昭・平　　年　　月　　日生（　　歳）
本籍：
別添戸籍謄本記載のとおり
現住所：
□別添住民票記載のとおり（〒　　－　　　）
□住民票と異なる場合：〒　　－
現住所：
（住所と別に居所がある場合）〒　　－
電話番号：
　　　　（　　　　）　　　　　

申立人代理人（代理人が複数いる場合には主任代理人を明記すること）：
事務所（送達場所）、電話、ファクシミリ、代理人氏名・印　　→□委任状

申立ての趣旨
１　申立人を破産者とする。
２　申立人（破産者）を免責する。
申立ての理由
申立人は、添付の債権者一覧表のとおりの債務を負担しているが、
添付の陳述書及び資産目録記載のとおり、支払不能状態にある。

（手続についての意見）
□同時廃止□少額管財手続□通常管財手続
□即日面接希望（但し、申立日から３日以内）
　・生活保護受給

・生活保護受給
→□生活保護受給証明書の写し
・所有不動産【無・有】
→□オーバーローンの定形上申書あり